Όπως θρυλείται, παρά την αμφίβολη ιστορική ακρίβεια του μύθου, πριν από 2.500 χρόνια, μετά τη νίκη των Αθηναίων στο Μαραθώνα, ο οπλίτης-ημεροδρόμος Φειδιππίδης (ή κατ’ άλλους ο Ευκλής), έτρεξε μέχρι την Αθήνα για να φέρει στην πόλη του το άγγελμα της νίκης. Μετά το ‘νενικήκαμεν’ κατέρρευσε και ξεψύχησε. Γιατί όμως; Τί έγινε και ο ηρωικός δρομέας μετά τη δραματική προσπάθειά του, εξουθενωμένος καλύφθηκε με το πέπλο του θανάτου; Ποιες βιολογικές παράμετροι απορρυθμίστηκαν και τον οδήγησαν στον Αχέροντα;

 

Σήμερα χιλιάδες άνθρωποι, σε όλο τον κόσμο, κατακλύζουν τους δρόμους τρέχοντας τα 42.195 μέτρα της μαραθώνιας διαδρομής. Λίγοι από αυτούς, οι elite αθλητές, τρέχουν ανταγωνιστικά ενώ η πλειονότητα των μέσων δρομέων χαίρεται τη συμμετοχή σε έναν επίπονο αγώνα του κορμιού και της ψυχής. Όμως πόσο επικίνδυνο είναι ένα τέτοιο εγχείρημα; Από διεθνείς μελέτες συνάγεται ότι συνολικά σε όλους τους αγώνες που διοργανώνονται σε όλο τον κόσμο τα τελευταία τριάντα χρόνια, εκατοντάδες αθλητές χρειάστηκαν άμεση ιατρική περίθαλψη κατά τη διάρκεια ή και λίγο μετά από έναν αγώνα, ενώ δυστυχώς μερικές φορές σποραδικά, σημειώνονται και θάνατοι μαραθωνοδρόμων. Αυτό το άρθρο είναι αφιερωμένο στη μνήμη των τριών αθλητών που πέθαναν μετά τον τερματισμό τους στο μαραθώνιο της Νέας Υόρκης το 2008, του 58χρονου βραζιλιάνου δρομέα Carlos Jose Gomes, του 66χρονου αμερικανού περιπατητή Joseph Marotta αλλά και ενός ανώνυμου 41χρονου δρομέα, που κατέρρευσε στη διαδρομή και πέθανε στο νοσοκομείο 13 ημέρες αργότερα.

Τί είναι αυτό που πρέπει να προσέχουμε όλοι μας για να έχουμε έναν ασφαλή τερματισμό σε μια κούρσα μαραθωνίου; Αφού πριν τον αγώνα έχει γίνει ένας καλός καρδιολογικός αλλά και αιματολογικός έλεγχος, ποιές είναι οι ζωτικές παράμετροι που θα πρέπει να ελέγχονται, μετά τον αγώνα, για να έχουμε μια ομαλή αποθεραπεία; Επειδή οι συμμετέχοντες σε μια τόσο εξαντλητική προσπάθεια μπορεί να χρειαστούν ιατρική φροντίδα, εδώ θα προσπαθήσω να παραθέσω τις κύριες αιματολογικές και βιοχημικές αλλαγές που συμβαίνουν μετά από μια κούρσα μαραθωνίου, για να μπορούμε να τις ανιχνεύσουμε από τα συμπτώματά τους και να μπούμε σε μια φάση προσεκτικής και ομαλής αποθεραπείας. Πολλοί έχουν ασχοληθεί με αυτό το θέμα τον τελευταίο αιώνα, δηλαδή σχεδόν αμέσως μετά την καθιέρωση του μαραθωνίου σαν Ολυμπιακού αγωνίσματος στους πρώτους Ολυμπιακούς αγώνες της Αθήνας, το 1896. Μεταξύ των άλλων, μια μεγάλη εργαστηριακή μελέτη των Alexander Kranz etc που δημοσιεύτηκε το 2004 στο American Society for Clinical Pathology συγκεντρώνει τις προϋποθέσεις για να στηριχθούμε σε αυτή μας την προσέγγιση.

 

Ραβδομυόλυση

Κατά τη διάρκεια ενός μαραθωνίου υπάρχει φυσικά, αυξημένη καταστροφή μυϊκού ιστού (ραβδομυόλυση) καθώς και καταστροφή εμμόρφων στοιχείων του αίματος (αιμόλυση). Στη ραβδομυόλυση η μυϊκή βλάβη εκδηλώνεται με αύξηση των επιπέδων της κρεατινικής κινάσης (CPK), της αλδολάσης και της γαλακτικής δεϋδρογονάσης (LDH). Η σοβαρή μυϊκή βλάβη συνοδεύεται και από αύξηση του καλίου και του φωσφόρου του ορού. Η διαπίστωση αυξημένης τιμής CPK και μυοσφαιρίνης στον ορό, χωρίς άλλα αίτια που προκαλούν αύξηση των επιπέδων αυτών των ενζύμων επιβεβαιώνει τη ραβδομυόλυση. Το ποσοστό των ασυμπτωματικών μαραθωνοδρόμων με ραβδομυόλυση είναι υψηλό και γίνεται υψηλότερο μεταξύ αυτών που ασκούνται έντονα χωρίς όμως κατάλληλη προπόνηση (αθλούμενοι). Η μυϊκή βλάβη στη ραβδομυόλυση οφείλεται κυρίως στη μειωμένη παροχή ενέργειας στα κύτταρα μέσω του ανεπαρκούς αερόβιου μεταβολισμού και στη μείωση των αποθεμάτων γλυκογόνου στα μυϊκά κύτταρα, λόγω των αυξημένων αναγκών τους σε μεγάλες ποσότητες ενέργειας για μεγάλο χρονικό διάστημα. Μερικές φορές η ραβδομυόλυση μπορεί να οδηγήσει σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια που μπορεί να φθάσει και τις 7 ημέρες αλλά ευτυχώς αυτή συνήθως θεραπεύεται εύκολα.

Αιμόλυση

 Η καταστροφή των εμμόρφων στοιχείων του αίματος, μετά τον αγώνα, έχει σαν αποτέλεσμα τη φλεγμονώδη αντίδραση του οργανισμού και την αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων στο περιφερικό αίμα. Η αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, αποδίδεται στη φλεγμονή που ακολουθεί την καταστροφή των ιστών. Η αύξηση είναι εντυπωσιακή αφού τα λευκά του μαραθωνοδρόμου από 5.600/μL κατά μέσο όρο πριν από τον αγώνα, στις 4 ώρες φθάνουν τα 17.000/μL, με απόλυτη μάλιστα υπεροχή των ουδετερόφιλων που φθάνουν το 85%(!) ενώ προαγωνιστικά ήταν 57%. Αντίστοιχα τα λεμφοκύτταρα από 30% κατά μέσο όρο πριν τον αγώνα πέφτουν στο 7%(!) στο 4ωρο. Μετά από 24 ώρες, τα λευκά επιστρέφουν στις φυσιολογικές τιμές (5.000-10.000/μL) και κατά μέσο όρο ‘πέφτουν’ στις 9.500/μL ενώ και τα ουδετερόφιλα επιστρέφουν στο 63% χωρίς όμως ‘παράλληλη’ αύξηση των λεμφοκυττάρων που φθάνουν μόνο στο 21%. Αυτό ακριβώς, δηλαδή η ποσοστιαία ελάττωση των λεμφοκυττάρων 24 ώρες μετά τον αγώνα, έχει πρακτική αξία αφού είναι η απόδειξη ότι μετά από έναν αγώνα μαραθωνίου η άμυνα του οργανισμού ‘πέφτει’ και τότε γινόμαστε πιο ευάλωτοι σε λοιμώξεις. Αυτό το συμπέρασμα προκύπτει αφού είναι γνωστό ότι τα λεμφοκύτταρα σχετίζονται άμεσα με το ανοσοποιητικό σύστημα και την αντιμετώπιση των μικροοργανισμών.

Αφού υπάρχει καταστροφή των εμμόρφων στοιχείων του αίματος, δηλαδή των αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων, είναι αναμενόμενο ότι μετά από ένα μαραθώνιο θα επηρεάζεται πρώτα ο αιματοκρίτης. Πράγματι ενώ ο μέσος όρος του αιματοκρίτη προαγωνιστικά είναι 44%, στις 4ώρες μετά τον αγώνα πέφτει ελαφρά (43%), αλλά στις 24 ώρες μετά τον αγώνα η μέση τιμή του αιματοκρίτη γίνεται 40,8%! Οι υπόλοιπες αιματολογικές μετρήσεις δεν παρουσιάζουν αξιόλογες αλλαγές.

 

Κύριες βιοχημικές και ηλεκτρολυτικές αλλοιώσεις

Είναι σαφές ότι μετά τον αγώνα, λόγω της αυξημένης κυτταρικής καταστροφής κατά τη διάρκειά του, παρατηρείται επίσης αύξηση των λευκωμάτων, της αλβουμίνης, της μυοσφαιρίνης, των αρνητικών ιόντων, του σακχάρου, των τρανσαμινασών, του ουρικού οξέος, της ουρίας, της κρεατινίνης αλλά και του φωσφόρου και του ασβεστίου. Υπερβολική αύξηση του φωσφόρου μπορεί όμως να οδηγήσει και σε υπασβεστιαιμία. Επίσης λόγω της ηπατικής επιβάρυνσης παρατηρείται σχετική αύξηση της χολερυθρίνης, ενώ χαρακτηριστική, αλλά και αναμενόμενη λόγω της καταστροφής μυϊκού ιστού, είναι και η υπέρμετρη αύξηση της κρεατινικής κινάσης (CPK). Αντίθετα παρατηρείται σχεδόν σε όλους τους δρομείς ελάττωση των επιπέδων του μαγνησίου (Mg).

Εκτός από την αυξημένη μυϊκή καταστροφή αλλά και τις αιματολογικές αλλοιώσεις σημαντικές αλλαγές συμβαίνουν στη διάρκεια ενός μαραθωνίου και στα επίπεδα των ηλεκτρολυτών. Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές που θα μας απασχολήσουν εδώ κυρίως είναι οι διαταραχές στα επίπεδα του νατρίου (Na), του καλίου(K) και του μαγνησίου (Mg).

Συνήθως, αμέσως μετά το πέρας του αγώνα, δεν αναφέρεται σημαντική διαταραχή των συγκεντρώσεων του νατρίου (Na) και του καλίου (K) στον ορό του αίματος. Όμως 24 ώρες μετά τον αγώνα τα επίπεδα και των δύο, στο αίμα, μειώνονται. Οι συγκεντρώσεις βέβαια των ηλεκτρολυτών, εκτός των άλλων, βρίσκονται σε άμεση συνάρτηση κυρίως με την καλή προαγωνιστική αλλά και την κατά τη διάρκεια του αγώνα ενυδάτωση. Ο μεταβολισμός του νατρίου και του ύδατος ρυθμίζεται από την αλδοστερόνη, την αντιδιουρητική ορμόνη (ADH) και το κολπικό νατριοουρητικό πεπτίδιο (ΑΝΗ) μέσω του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης στις νεφρικές αρτηρίες. Συνήθως όμως στους δρομείς, οι διαταραχές του ύδατος και των ηλεκτρολυτών αφορούν διαταραχές στην έκκριση της αλδοστερόνης και της αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH) κυρίως λόγω της απώλειας μεγάλων ποσοτήτων ύδατος και αλάτων μέσω του ιδρώτα και της αναπνοής αλλά και λόγω της ελαττωμένης πρόσληψης. Το νερό είναι εξίσου σημαντικό για τη ζωή, με το οξυγόνο. Λόγω της αφυδάτωσης, η παρατηρούμενη υπονατριαιμία, που είναι η συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή, είναι υπότονη και υπογκαιμική. Υπάρχει όμως περίπτωση η υπονατριαιμία να είναι πλασματική. Φυσιολογικά οι τιμές του νατρίου κυμαίνονται μεταξύ 135-145 mEq/L. Τιμές μικρότερες από 135mEq/L σημαίνουν υπονατριαιμία, ενώ τιμές μικρότερες από 120mEq/L συνοδεύονται από κλινικά συμπτώματα. Αυτά τα συμπτώματα είναι συνέπεια της υπερφόρτωσης με νερό των κυττάρων του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) αλλά και των μυών. Το κάλιο (K) βρίσκεται κυρίως στον ενδοκυττάριο χώρο σε συγκέντρωση 140-160mEq/L και παίζει σημαντικό ρόλο στη σύνθεση των λευκωμάτων αλλά και του γλυκογόνου. Στον εξωκυττάριο χώρο η φυσιολογική συγκέντρωσή του κυμαίνεται από 3,5-5,5mEq/L. Αυτές οι διαφορετικές συγκεντρώσεις των ιόντων Κ+ ρυθμίζουν τη σταθερότητα της κυτταρικής μεμβράνης. Τιμές στο πλάσμα μικρότερες από 3,5mEq/L χαρακτηρίζονται σαν υποκαλιαιμία. Στους δρομείς η υποκαλιαιμία οφείλεται σε απότομη πτώση του εξωκυττάριου καλίου και εκδηλώνεται με συμπτώματα όταν οι τιμές του καλίου του ορού βρίσκονται κάτω από 2,5mEq/L.

Μετά από έναν αγώνα μαραθωνίου, λόγω της αυξημένης μυϊκής καταστροφής παρατηρείται μεγάλη έξοδος ασβεστίου από τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο που μεταφράζεται σαν υπερασβεστιαιμία. Λόγω όμως και της συνοδού υπερφωσφαταιμίας, μπορεί να εμφανισθεί και υπασβεστιαιμία. Οι φυσιολογικές τιμές του ασβεστίου (Ca++) είναι 9-11mg/dl. Το ασβέστιο του ορού μπορεί να μειωθεί πάρα πολύ ακόμα και κάτω από 6 mg/dl, χωρίς όμως να απαιτεί θεραπευτική διόρθωση αφού η διαταραχή θα αποκατασταθεί σε λίγες ημέρες.

 

Το μαγνήσιο (Mg++) είναι σχεδόν αποκλειστικά ενδοκυττάριο κατιόν και είναι απαραίτητο σε πολλές ενζυμικές και άλλες λειτουργίες του κυττάρου. Βιολογικά σταθεροποιεί την κυτταρική μεμβράνη, συμμετέχει στην παραγωγή ενέργειας στο επίπεδο του ATP καθώς και στη μεταγραφή του DNA. Έχει επίσης σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό των κυττάρων και στην νευρομυϊκή αγωγιμότητα. Φυσιολογικές τιμές του Mg είναι 1,3-2,1mEq/L. Ελαφρά υπομαγνησιαιμία χωρίς όμως ιδιαίτερες κλινικές εκδηλώσεις εντοπίζεται σχεδόν σε όλους τους μαραθωνοδρόμους. 

Συμπτωματολογία

Ποιά όμως είναι τα συμπτώματα που θα πρέπει να μας βάλουν σε ανησυχία ώστε να ζητήσουμε τη βοήθεια του γιατρού;

Αδυναμία βάδισης με αναπνευστική δυσχέρεια και πόνοι στο διάφραγμα που μπορεί να οδηγήσουν σε αναπνευστική ανεπάρκεια, ναυτία και τάση για εμετό μπορεί να είναι τα συμπτώματα της βαρειάς ραβδομυόλυσης.

Δίψα, ερυθρότητα του δέρματος, έντονη κόπωση, υπόταση, ζάλη, απώλεια συνείδησης, ταχυκαρδία είναι τα βαθμιαία εμφανιζόμενα σημεία της αφυδάτωσης που, αν παραταθεί θα οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια ακόμα και στο θάνατο.   

Κύρια συμπτώματα από τις διαταραχές του ύδατος και των ηλεκτρολυτών είναι η ναυτία και η τάση για εμετό. Εκτός από αυτά, ανορεξία, απάθεια ή και ανησυχία, διαταραχές της αίσθησης του χώρου και του χρόνου ακόμα και σπασμοί ή κώμα, αμέσως μετά τον αγώνα ή ακόμα και κατά τη διάρκειά του, θα πρέπει να μας κάνουν να υποψιαστούμε την υπονατριαιμία. Η βαρύτητα της κατάστασης εξαρτάται βέβαια από το βαθμό αλλά και το ρυθμό που εγκαθίσταται η υπονατριαιμία.

Μυϊκή αδυναμία, ελάττωση των τενόντιων αντανακλαστικών, αρρυθμία και εικόνα ειλεού είναι τα κύρια σημεία της υποκαλιαιμίας. Η μυϊκή αδυναμία όμως εξαρτάται και από τη συγκέντρωση του ασβεστίου (Ca++) και το pH. Και στην υποκαλιαιμία η βαρύτητα της κατάστασης εξαρτάται από το βαθμό και το ρυθμό που αυτή εγκαθίσταται.   

Μυϊκή αδυναμία, ανορεξία, ναυτία, δυσκοιλιότητα είναι τα λίγα συμπτώματα της υπερασβεστιαιμίας που οφείλεται σε γρήγορη μετακίνηση ενδοκυττάριου ασβεστίου (Ca++) στον εξωκυττάριο χώρο.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της υπομαγνησιαιμίας είναι μη ειδικές και συνοδεύουν αυτές του καλίου (K+) και του ασβεστίου (Ca++).

Όλα τα παραπάνω περιγράφουν αδρά και ελπίζω απλά τις βασικές γνώσεις που πρέπει να έχει κάθε μαραθωνοδρόμος για να μπορεί να επαναλαμβάνει με ασφάλεια τον άθλο του Φειδιππίδη ή κατ΄ άλλους του Ευκλή και να έχει μια καλή αποκατάσταση. Σε καμία περίπτωση δεν θα πρέπει να προκαλούν φόβο, αφού η γνώση προστατεύει από κάθε κίνδυνο και αναδεικνύει τον μαραθώνιο σαν το κορυφαίο αγώνισμα του κορμιού και κυρίως της ψυχής.